22 Ocak Çarşamba günü İstanbul AHL’de yapılacak olan TALPA’nın 3. Pilotlar Çalıştayı’nda “stabil yaklaşma ve pas geçme” konuları derinlemesine tartışılacak. Türk sivil havacılığımızın uçuş emniyetine büyük faydalar getireceğine inandığımız bu Çalıştaya müsait olan tüm pilot ve ATCO arkadaşlarımızla birlikte havayolu şirketlerinin uçuş emniyet ve eğitim birimlerinin de katılmasını diliyorum.
Southwest 1455 kazası
5 Mart 2000 günü Southwest’in 1455 uçuş numaralı B737-300 uçağı, Burbank meydanına yaptığı yüksek ve hızlı bir yaklaşmanın sonucunda 08 pistinin sonundan çıkıp, pist sonundaki karayolunun üzerinde bir benzin istasyonun yanında durur. Bu kazada da şans eseri hiç bir can kaybı olmamış, 142 yolcu ve uçuş ekibinden 43 kişi yaralanmıştır.
Kazanın kokpit ekibi uçak tipinde çok yüksek tecrübesi olan pilotlardır. 3 günlük istirahat sonrası ilk kez birlikte yapacakları 3 günlük görevin ilk uçuşunda meydana gelen bu kazada kaptan kaza sırasında (PF) uçan pilottur. Las Vegas’tan iki saatlik bir gecikme ile başlayan uçuş Burbank hava sahasına kadar olaysız geçer. Alçalmaya başlamadan evvel pilot monitoring (PM) görevini yapan F/O tarafından alınan ATIS raporunda 18-26 kuvvetindeki batı rüzgarı nedeni ile ILS 08 yaklaşmasını takiben meydan turu (circle to land) prosedürü ile görerek inişin yapıldığı 33 pistinin kullanıldığı öğrenilir ve kaptan iniş için gerekli yaklaşma brifingini yapar. Alçalma devam ederken saat 18:02:52’de ATC, rüzgarın azaldığını ve iniş için ILS 08 pistinin kullanıldığını bildirir. ILS 08 yaklaşması 3 tarafı dağ ve yüksek tepelerle çevrili Burbank’ta en çok kullanılan yaklaşma şekli olduğundan, her iki pilot da daha önceden bu meydana defalarca hem ILS hem de görerek yaklaşma yapmıştır.
Kaptan 08 pisti için yeni bir brifing yapar ve iniş flaplarını 40, iniş süratini 138 knots olarak belirler. (18:04:02’de alınan yeni ATIS raporunda ILS 08 pistinin kullanıldığını ve rüzgarın batıdan 6 knots kuvvetinde (inişte arka rüzgar) estiği belirtilir.)
Yaklaşma sırasında iniş pistinin değişmesi havayolu pilotları için oldukça alışılmış bir durumdur. Özellikle yaklaşma süresini daha da kısaltan pist değişikliği durumlarında pilotlar genelde bu değişikliğin getirebileceği bazı riskleri dikkate almadan (belki gecikme veya vaktinde iniş kaygılarından, belki de yakıt tasarrufu yapmak istemelerinden) bu değişikliği sorgulamadan kabul ederler.
Southwest 1455 uçağının kokpit ekibi de, yaklaşma ve iniş süresini hatırı sayılacak derecede kısaltan bu pist değişikliğini belki de iki saatlik gecikmelerinden dolayı kabul ederken, yaklaşma sırasında yüksek ve hızlı kalabilecekleri gerçeğini dikkate almamışlardır.
Avrupa hava sahasında, özellikle böyle durumlarda ATC; pilotlara bulundukları yükseklikten inilecek pist başına kadar kalan mesafeyi track miles cinsinden vererek emniyetli bir alçalma planlamalarına yardımcı olur. Bu aynı zamanda pilotların yüksek kalmış olabileceklerini hatırlatan bir uyarı olarak da kabul edilebilir. İniş sırası ve pist başına kalan mesafesinin verilmediği durumlarda pilotlar yaklaşmadaki diğer uçakları gerek TCAS ile gerek görerek gerekse de FMS ile analiz edip yaklaşmada iniş için kaç numara olduklarını ve pist başına kalan mesafeyi bulmaya çalışırlar. Bu çabalar sonucunda yüksek kalacaklarını fark etmeleri durumunda ATC’den delay vectors (zaman kazanma vektörü) talep edebilirler.
Kaptanın pist değişikliğini sorgulamadan kabul etmesinin sebeplerinden bir diğeri olarak da dağ ve tepelere yakın uçulacak bir meydan turu yerine daha önce defalarca yapmış olduğu direkt ILS 08 yaklaşmasının kendisine vermiş olduğu rahatlık da sayılabilir.
CVR kayıtlarından alçalma sırasında pilotların hızlı ve yüksek kalmaları dışında yaklaşma flapları ve iniş sürati gibi pist değişikliğinin doğrudan etkilerini tartıştıklarını anlıyoruz. Otopilotta alçalmaya devam eden uçağın kokpitinde iş yükü az olsa da kokpit içi ve ATC ile olan konuşmaların yüksek seviyede olduğunu ve takip etmeleri gereken bir öndeki uçağı sürekli bir şekilde göz temasında tutmalarından dolayı pilotların pist değişikliğinden doğabilecek riskleri tartışmaya zamanları olmadığını görüyoruz.
Uçağın ineceği 6.032 fit uzunluğundaki 08 pisti, iniş için yeterli olsa da çok az bir hata payına yer vermektedir. Eğer Kaptan F/O’nun; rüzgar, hava sıcaklığı ve basıncı, uçağın ağırlığı, pist yüzeyi gibi uçağın iniş performansını etkileyecek tüm parametreleri uçakta bulunan Onboard Performance Computer (OPC)’e girip hesaplamasını isteseydi, bu yaklaşmanın ve pistin, emniyetli bir iniş için çok az hata payı bıraktığı gerçeğine daha duyarlı olabilirdi. Bu nedenle birçok havayolu şirketi, alçalma öncesi inilecek meydana bağlı olarak iniş performansının (eğer kokpitte mevcutsa) OPC, EFB (Electronic Flight Bag), OBT (Onboard Permance Tool) ile hesaplanmasını mecburi tutar.
Alçalma devam ederken saat 18:04:02’de ATC, bir sonraki ikaza kadar uçağın en az 230 knotluk bir sürati muhafaza etmesini ister. Southwest 1455, saat 18:08:19’da, önlerinde bulunan diğer bir Southwest uçağın arkasından görerek yaklaşma müsadesi aldığında iniş pistinin 12 mil kuzeybatısında ve iniş meydanına göre 3400 fit yükseklikte (4200 fit MSL) 230 knotluk bir sürat ile uçmaktadır. (Kaza sonrası FAA tarafından yapılan hesaplamalarda uçağın yaklaşmaya serbest kılındığı andan itibaren; kaptanın uçağı en agresif şekilde yavaşlatmaya başlaması durumunda bile iniş öncesi stabil ve dolayısı ile emniyetli bir yaklaşma yapmasının imkansız olduğu görülmüştür.)
CVR kayıtlarından; yüksek ve hızlı yaklaşmalara genelde alışık olan pilotlar için bu durumun ilk başlarda sorun teşkil etmediğini, yüksek veya hızlı kalmaları konusunda herhangi bir konuşma geçmediğini ve pilotların bu konuda herhangi bir endişelerinin olmadığını öğreniyoruz.
Belki de bu nedenle kaptan, yaklaşma müsaadesini aldıktan sonra uçağı agresif bir şekilde (speed brake ile birlikte iniş takımlarını kullanıp) yavaşlatmak yerine, 5 derece flapların açılabilmesi için gereken 225 knots süratine hiç acele etmeden 18:09:54’de ulaşmış, bir yandan alçalmaya ve diğer yandan da uçağı iniş için konfigüre etmeye devam etmiştir. (Boeing 737 uçağının alçalırken yavaşlamasının zor olduğunu hatırlayalım.) FDR kayıtları flapların 18:09:54’de 5 derece, 18:10:01’de 10 derece, 18:10:08’de 25 derece ve 18:10:29’da 30 derece olarak açıldığını göstermektedir.
Kaptan, iniş pistine doğru dönüp lokalizör hattına oturduğu zaman 20 knot kuvvetindeki arka rüzgarı fark ettiği halde CVR kayıtlarında yaklaşma sırasında arka rüzgar olabileceği konusunda herhangi bir konuşmanın geçmediği anlaşılmaktadır. İniş pistine 3 mil mesafede uçak 3.000 fit yükseklikten 180 knot sürat ile alçalmaya devam ederken kaptan iniş için gerekli 40 derece flapların uçağın hızı nedeniyle açılmayacağını bildiğini belirterek F/O’dan 40 derece flap ister. F/O uçağın sürat saatini işaret ederek uçağın süratinin 40 flap için çok fazla olduğunu işaret eder (40 flap için azami sürat 156 knots)
Boeing 737 uçaklarında flapların aşırı sürate karşı korunması amacıyla flap hız limit sistemi geliştirilmiştir. Bu sistem 40 derecelik flapların 156 knot üzerinde açılmasını önlediği gibi, flapların 40 derece açılmasından sonra uçağın süratinin 156 knot’u geçmesi durumunda flapları otomatik olarak 30 dereceye geri alır. Kaptanın bu durumda flapların 180 knot'ta açılmayacağını bildiğini buna rağmen en azından flap kolunun 40 derece pozisyonuna konulması durumunda uçağın 156 knot altına yavaşlamasını takiben flapların 40 derece açılacağını düşündüğü sanılmaktadır.
(Gerçekte uçağın flapları aşırı sürat nedeni ile yaklaşma boyunca hiçbir zaman 40 derece açılmaz. İniş sonrası uçağın 156 knot'un altına yavaşlamasını takiben, flap kolunun 40 derece pozisyonunda olmasından dolayı flaplar 40 derece açılır)
Burada her iki pilotun da daha önceki birçok uçuşlarında yüksek ve hızlı kalmış oldukları ve buna rağmen uçağı olaysız bir şekilde indirmiş oldukları düşünülebilir. Buna ek olarak ATC’nin 230 knots hız talimatına rağmen pilotların ATC’den uçağı yavaşlatma ve zaman kazanma isteğinde bulunmadıkları dikkati çekmiştir. Durumun çok acil veya kritik olmadığı sürece pilotların böyle bir istekte bulunmaması hava yolları pilotları arasında normal bir davranıştır. Bunun en başta gelen sebepleri arasında pilotların ATC’ye yardımcı olmak istemeleri, belki de meslek gururlarını ön plana alarak her durumda başkalarının yardımı olmadan işin içinden çıkabileceklerini göstermek istemeleridir.
Sonuç olarak kaptanın; tıpkı daha önceki hızlı ve yüksek yaklaşmalar gibi bu yaklaşmanın da zor bir yaklaşma olacağını algıladığını ancak uçağı zamanında yavaşlatamadığından pas geçmediği takdirde emniyetli bir iniş yapamayacağını ve durumun çok tehlikeli bir hal alacağının henüz farkında olmadığını anlıyoruz.
Uçağın yaklaşmada hızlı ve yüksek kaldığı böyle hallerde şirketin uçuş el kitabı: pilotun alçalmayı durdurup uçağın flap ve iniş takımlarını açarak yavaşladıktan sonra iniş konfigürasyonunda alçalmaya başlaması ve glideslope göstergesinin hareket etmeye başladığı anda motorların gazlarını açarak süzülüş hattına oturmasını tavsiye etmektedir. (birçok pilot; bu usulün şirket el kitaplarında yer almasını şirketin yüksek ve hızlı yaklaşmaları destekleyen bir taktiği olarak algılamıştır.) Boeing 737 uçağı böyle bir iniş konfigürasyonunda yaklaşık her mil için yaklaşık olarak 1.000 fit (1 e 1) alçalacaktır. Kaptana bu şekilde neden önce yavaşlayıp sonra alçalmadığı sorulduğunda, kaptan 20 knot'luk arka rüzgarın etkisinden kurtulmak için bir an önce alçalmayı daha uygun bulduğunu söylemiştir.
Kaptanın uçağın süratini yavaşlatmadan alçalmasının bir diğer sebebi de, 3 milde 1.000 fit irtifada olması gerekirken 3.000 fitte olan bir uçağın kokpit camından ineceği pistin alışılmışın çok dışında ve dik görünmesidir. Kokpitte gittikçe artan iş yükü, meydana çok yaklaşmış olmanın stresi, azalan zaman ile birleştiği zaman bir pilotun yukarıdaki tekniği kullanıp uçağı yavaşlatması ve alçalması çok zordur. Böyle bir durumda pilotların pistin gittikçe artan dik ve değişik görüntüsüne aldırmadan uçağın hızını kestikleri takdirde normal ve olaysız bir iniş yapma şansları vardır. Ancak olayların kendi tahminin ve beklentisinden daha hızlı geliştiğini gören kaptan, artan stres ile birlikte her pilotun alışık olduğu normal meydan görüntüsünü yakalamak için uçağın burnunu aşağıya verip alçalmaya başlamıştır. Halbuki böyle bir durumda yüksek bir enerji altında bulunan uçağın hızı daha da artacak ve pist ile uçak arasındaki mesafe çok çabuk kapanacaktır.
Alışılmış pist görüntüsünü yakalamak isteyen kaptan; sürpriz, stress ve aşırı iş yükü nedeniyle muhakeme yeteneğini kaybetmeye başlamış ve pas geçmek yerine sadece inişe odaklanmıştır.
FDR dataları uçağın saat 18:10:27’de yerden 1.000 fit yükseklikten 211 knot (197 + 14 knot arka rüzgar) ve 2.624 fitlik bir varyo ile, saat 18:10:43’te 500 fit yükseklikten 204 knot (197 +7 knot arka rüzgar) ve 1.974 fitlik bir varyo ile ve Yere Yakınlık Uyarı Sisteminden (GPWS) sürekli duyulan “sink rate” “pull up” ikazları ile alçaldığını göstermektedir.
Kaza sonrası pilotlarla yapılan görüşmede pilotlar; tüm yaklaşma ve iniş boyunca duruma hakim olduklarını sandıklarını söylemişlerdir. Kaptan, son yaklaşma sırasında GPWS’den gelen “sink rate” ikazını duyduğunu ancak bu ikazı dikkate almadığını, bunun dışında başka bir GPWS ikazını duymadığını söylemiştir. F/O ise son yaklaşmada GPWS’den gelen ‘sink rate ve pull up’ ikazlarını duyduğunu ve bu ikazları kaptanın da duyduğunu ve düzeltme önlemleri alacağını sandığını belirtmiştir.
Normal ve stabil bir yaklaşma sırasında uçağın 138 knot sürat ve 800 fitlik bir varyo ile alçaldığını düşündüğümüzde GPWS’ten gelen yukarıdaki uyarıların hiçbiri kokpit ekibine durumun çok tehlikeli bir hal aldığını göstermeye yeterli olmamıştır.
Kaza sonrası kaptan ile yapılan görüşmede; süratin yüksek olduğunu tahmin ettiğini ancak (sayısal olarak) ne kadar yüksek olduğunu bilmediğini ve sadece inişe ve pist görüntüsüne odaklandığını açıklamıştır. Her iki pilot da yaklaşma sırasında önlerinde bulunan uçağın indikten sonra pisti vaktinde terk edip etmeyeceği endişesine de odaklandıklarını söylemişlerdir.
Southwest SOP’sinde izleme yapan pilotun (PM) yaklaşma sırasında 1.000 ve 500 fit uyarı çağrılarını (call out) yapması gerektiği, uçan pilotun da (PF) bu çağrılara uçağın sürati ve alçalma varyosu ile cevap vermesi gerektiği yazmaktadır. Oysa ki, CVR kayıtlarından PM olan F/O’nun bu uyarı çağrıları yapmadığını öğreniyoruz. Eğer F/O bu çağrıları zamanında yapılmış olsaydı belki de kaptan uçağın süratinin ve varyosunun ne kadar yüksek olduğunun farkına varabilir ve belki de pas geçme kararını verebilirdi. Kaza sonrası kaptan 1.000 fiti ne zaman geçmiş olduklarını hatırlamadığını söylemiştir. F/O da yaklaşma boyunca kaptanın uçağın yüksek süratinin farkında olduğunu zannetmesinden dolayı kaptana herhangi bir uyarıda bulunmadığını, birçok kaptanın benzer durumlarda başarılı ve olaysız inişler yaptığını söylemiştir.
Yaklaşma sırasındaki PM tarafından yapılması gereken uyarı çağrılarının önemi göz ardı edilmemelidir. Buna ek olarak izleme yapan pilot (PM) sürat veya alçalma varyosunda herhangi bir sapma gördüğü zaman kaptanın bunun farkında olduğunu zannetmeden “sink rate, speed, sinking” gibi uyarıları ve gerekirse de “Go Around” çağrısını doğrudan ve çekinmeden yapması gerekir. Eğer F/O alçalma sırasında oluşan yüksek sürat ve varyo sapmalarını kaptanın farkında olduğunu farz etmeyip, net bir şekilde uyarmış olsaydı, belki de kaptan, içinde bulundukları acil durumun farkına varacak ve tek seçeneğinin pas geçmek olduğunu görecekti.
Havayolu operasyonlarındaki yaklaşmaların çoğunun, stabil yaklaşma parametrelerinden kabul edilebilir derecede oluşan sapmalar ile yapıldığı bir gerçektir. Ancak kabul edilebilecek sapmalar ile pas geçmeyi gerektiren sapmalar arasındaki çizgiyi, pilotların ağır iş yükü ve stres altında kolayca ayırt edebilecekleri ve pas geçme kararını kolayca verebilecekleri net bir şekilde belirlemek gerekmektedir. Bu nedenle de stabil olmayan bir yaklaşmada pas geçmeyi gerektiren mecburi sapma limitleri çok açık bir şekilde belirtilmelidir. Pas geçmeyi mecbur kılan sapma limitlerinin diğer bir faydası da, güç mesafesinin yüksek olduğu ve CRM tekniklerinin başarılı bir şekilde uygulanamadığı kokpitlerde durum farkındalığını henüz kaybetmemiş ikinci pilotların, gereken hallerde kaptanlarına “pas geçme” çağrısını dile getirebilme imkanıdır.
İniş için gerekli Final Descent–Landing kontrol listesini de tamamlamayan F/O, kaza sonrasında, kontrol listesini tamamlayacak vakti olmadığını ve listedeki noktaları sessiz olarak kontrol ettiğini söylemiştir. Bu durum ağır iş yükü ve stres altında bulunan bir pilotun gereksiz olarak gördüğü işleri ikinci plana atmasının en güzel örneğidir. Aynı bağlamda, yaklaşma sırasında gerekli kontrol listesini tamamlayacak kadar vaktin olmaması da, bazı şeylerin başından beri yanlış gittiğinin ve pas geçme zamanın gelmiş olabileceğinin de bir işareti olmalıdır.
Southwest 1455 uçağı, saat 18:10:59’da 6.032 fit uzunluğundaki pistin 2.150 fitini arkada bırakarak yaklaşık 4.150 fitlik piste 188 knots (182 knots + 6 knots arka rüzgar) sürat ile tekerlek koyup reverse açar. (hesaplamalarda pist sonundaki çitlere olan mesafe de eklenmiştir.)
FAA, kaptanın azami manual frenleme kullanmış olması halinde uçağın 3.500 fitte durabileceği hesaplamıştır. Uçağın inişini takiben içinde bulundukları acil durumun halen farkında olmayan kokpit ekibi uçağı pistte durdurabilecek gerekli azami frenlemeyi hemen yapmaz. Bunun nedenlerinden biri, yaklaşma sırasında yaşanan yüksek stres ile birlikte uçağın bu kısa pistte durabilmesi için azami frenleme yapılması gerektiğinin yaklaşma boyunca hiç tartışılmamış olduğudur. Aynı bağlamda kokpit ekibi tamamen odaklandıkları iniş’in sonrasında uçağın pistte duramayacağını da hiç düşünmemiştir. (eğer düşünmüş olsalardı pas geçerlerdi...)
Bütün bunlara ek olarak şirketin SOP’sinde uçağın inişini takiben reverslerin hemen açılmasını ve manuel frenlemenin normal pistlerde 80 knots süratin altında yapılmasını, iniş sırasında otomatik fren kullanılmamasını yazmaktadır. Bu prosedür uzun pistler için uygun olmakla beraber bu yaklaşmada; bu prosedüre alışmış ve pistin kısalığı ile durum ciddiyetinin farkındalığını kaybetmiş bir kokpit ekibi için çok tehlikeli bir durum arz etmektedir.
İniş sonrası pist sonunun beklenilenden daha çabuk geldiğini fark eden pilotlar frenlemeye çalışırlar. Eğer yaklaşma sırasında pistin kısa olduğu ve normalden daha güçlü bir frenlemenin gerektiği tartışılmış olsaydı, belki de kokpit ekibi otomatik frenleme sistemini kullanacak veya uçak iner inmez frenlemeye başlayacaktı. Otomatik frenleme, manuel frenleme kadar etkili olmasa da uçağın yavaşlamaya başlaması belki de ekibin manuel frenleri daha erken kullanması için bir uyarı olacaktı. FAA, uçağın iniş sonrası max. otomatik frenleme ile bile duramayacağını ve pist sonundaki çitlere çarpmanın kaçınılmaz olduğunu hesaplamıştır.
Pilotların periyodik simülatör eğitimleri genellikle pilotların teknik becerilerine odaklanır. Bunun yanında pilotlara sadece temel tip ve kaptanlık eğitimlerinde LOFT (Line Oriented Flight Training – Hat uçuşlarına odaklı uçuş eğitimi) şeklinde çok ekipli uçuş anlayışına göre hazırlanan; ekip ruhu, iletişim, liderlik, karar verme, durum farkındalığı, problem çözme ve durum muhakemesi gibi uçağın fiilen kullanılması ile ilgili olmayan Notech (teknik harici özellikler) senaryolar verilir. Bu tip simülatör eğitimi sırasında eğitmenler pilotların tüm davranışlarını not alarak eğitim sonunda pilotlara geri bildirimde bulunurlar. Pilotlar LOFT eğitimi sırasında yapmış oldukları durum muhakemesi, algılama veya CRM hatalarını görerek kendi limitlerini daha iyi öğrenirler. LOFT eğitimlerinin periyodik kontroller gibi düzenli bir şekilde uygulanması, pilotların ağır iş yükü ve stres altında dinamik durum farkındalıklarını arttırmalarına yardımcı olurken, uçuş emniyetine de büyük bir katkı sağlayacaktır. (LOFT eğitimlerinde değerlendirilen faktörlerin tam listesi için tıklayınız)
Pist değişikliğini, ATC’nin yüksek sürat talimatı ve kokpit ekibinin bu gibi yüksek ve hızlı yaklaşmaları defalarca olaysız olarak başarmış olmasının vermiş olduğu özgüven, çok kısa bir zamanda her iki pilotu ağır iş yükü içerisinde stresli bir kokpit ortamına iterken; pilotlar durum muhakemesini etraflarında hızla gelişen dinamik ortam karşısında kaybetmiş ve sadece inişe odaklanmıştır. İniş sonrası bile pilotların henüz durumun ciddiyetinin farkına varmamış olduklarını geciken frenlemeden görmekteyiz.
Southwest 1455 uçağının kokpit ekibi, yaklaşmaya başladıkları andan, piste teker vurdukları ana kadar pas geçme seçeneğini kullanabilir ve bu olayın oluşmasını önleyebilirlerdi. Pas geçmek veya geçmemek dışında başka hiçbir tek karar, dünya havacılık sektöründe meydana gelen uçak kazalarının oranını böylesine etkilememiştir.
Bu satırların okuduğumuz anda, havada uçan binlerce uçaktan kaç tanesinin yüksek ve hızlı yaklaşma yaptığını, kaç tanesinin stabil kriterleri karşılamadığı halde inişe devam ettiğini ve kaç tanesinin pas geçtiğini bilemiyoruz. Ancak havayolu şirketlerinin; pas geçmek yerine iniş ile sonuçlanan bu tip yaklaşmaları FDM sistemi ile yakından takip ederek pilotları uyarması ve en azından pas geçmeme sebeplerini sorgulaması gerekmektedir.
Basit bir “NEDEN PAS GEÇMEDİN” sorusu hem şirket içerisinde hem de havacılık sistemindeki uçuş emniyet risklerinin proaktif bir şekilde önceden tespitine ve de yönetilmesine yardımcı olacaktır.
Emniyetli uçuşlar…
Kaynaklar:
|
Pegasus Kaptanı 24 Şubat 2014 Pazartesi 15:22
|
|
B.A 18 Şubat 2014 Salı 08:41
|
|
öğretmen 26 Ocak 2014 Pazar 18:34
|
|
Akkara 22 Ocak 2014 Çarşamba 14:43
|
Sayfa başına git