PAS GEÇMEYİ ÖĞRENME ZAMANI!

6 Temmuz 2013 günü Asiana’ya ait bir B-777, San Fransisco’ya inişi sırasında pas geçme kararının zamanında verilmesinin önemini yeniden tartışmaya açacak bir kaza yaptı. Şans eseri bu ağır kazadan 2 kişi dışında tüm yolcuların kurtulmuş olması hem uçakların imalat kalitesini ve hem de bu tip kazalar sırasında kurtulma şansının ne kadar yüksek olduğunu da gösterdi.

Günümüzde kullanılan yolcu uçakları en modern tekniklerle imal edilirken, emniyetli bir şekilde uçabilmeleri için de güvenilirliği ispatlanmış motor ve navigasyon sistemleri ile donatılmaktadır.

Bütün bunlara rağmen son yıllarda bu modern uçaklarda meydana gelen kazalar genelde stabil olmayan bir yaklaşma sonrası pas geçme kararının yerinde ve zamanında verilmeyişinden kaynaklanmıştır. Bu tip kazaları daha yakından incelediğimiz zaman da bu kazaların pilotların - geç kalınmış - pas geçme kararını verdikleri sırada meydana gelmiş olduğunu görüyoruz.

Pas geçme kararı dışında başka hiçbir tek karar, dünya havacılık sektöründe meydana gelen uçak kazalarının oranını böylesine etkilemiştir.

18 Haziran 2013 günü, Eurocontrol’ün Brüksel’deki merkez binasında Pas Geçme Emniyeti Forumuna (Go – Around Safety Forum – GASF) Sivil Havacılık Akademisi adına katıldım. Pas geçme karar ve sorumluluğunu birinci derecede taşıyan 117 pilot ve kontrolörün foruma katılan 276 kişi arasında bulunması da bu forumda alınan kararları olumlu bir şekilde etkilemiştir.

IATA, ICAO, Eurocontrol, FSF, ECA, ERA, Austro Control, BEA, Luxair, Transavia, ECAST, NATS, Airbus, IFATCA gibi kurum ve kuruluşları temsil eden uzman, öğretmen, pilot ve kontrolörler pas geçme olgusunun önemini vurgulayacak değişik sunumlar yaparken, pas geçme sırasında meydana gelebilecek sorunların altını çizdiler.

Pas geçme emniyeti forumunda konular 4 ana temaya ayrıldı:

1. Pas geçme kararının verilmesi
2. Pas geçmenin uygulanması
3. Pas geçme ve ATC
4. Pas geçme eğitimi

Bu temalar, foruma katılanların tümünün meslek guruplarına göre oluşturduğu 4 ayrı gurup içersinde -4 ayrı salonda- detaylı bir şekilde tartışıldı ve iyileştirici stratejiler üretildi. Bu stratejiler, tavsiyeler ve prosedürler çok yakın bir zamanda dünya havacılık sektörüne tanıtılarak pas geçme ile ilgili kaza ve kırımların azaltılması planlanmaktadır.

Uçuş Emniyet Vakfı (FSF - The Flight Safety Foundation) pas geçmemekten dolayı meydana gelen uçuş emniyet risklerini minimuma indirme amacıyla iki önemli noktaya dikkatleri çekmektedir:

1. Pas geçme kararı: Stabil olmayan yaklaşmalar sırasında pas geçmeme konusunda verilen yanlış kararları 5 yıl içersinde %50  azaltarak, Runway Excursion/Runway Overrun On Landing, (pistten çıkma) olarak bilinen olayların önlenmesini sağlamak. Bunun sağlanabilmesi için pilotların stabil olmayan yaklaşma prosedürlerine harfiyen uymaları ve sonucunda pas geçmeleri gerekiyor.
2. Pas geçmek: Pas geçme sırasında meydana gelen kazaları 10 yıl içersinde %80 azaltmak. Uçuş ekiplerinin pas geçme sırasında oluşabilecek riskleri bilmeleri ve (kitabına uygun) pas geçmeler bu kazaların azalmasına yardımcı olacaktır.

Pas geçme’nin yerinde ve daha emniyetli bir şekilde yapılması için, öncelikle bu konuda derlenmiş bulgulara bakmak gerekiyor:

• Pas geçme sayısı, değişik uçak modelleri ve operasyonlara bağlı olarak değişirken, ortalama olarak her bin uçuşta 1-3 pas geçilmektedir.
• Son 10 yıl içersindeki büyük kazalar yaklaşma, iniş veya pas geçme sırasında olmuştur. 2011 yılında meydana gelmiş kazaların %68'i  (63 kaza) yine uçuşun bu safhalarında meydana gelmiştir.
• Gereken durumlarda pas geçme kararının verilmemesi; yaklaşma, iniş ve pistten çıkma risklerinin artmasına ve kazalara neden olurken, instabil bir yaklaşma sırasında pas geçen uçakların sadece %5 oranında olduğu dikkati çekmektedir.
• Her 10 pas geçme olayının birinde uçağın performans limitlerini aştığı veya yakıt kritiğine girdiği görülmüştür.
• Pas geçme, havayolu pilotlarının çok nadir uyguladığı bir uçuş manevrasıdır. Ortalama olarak kısa mesafe uçan pilotlar yılda 1-2 defa pas geçerken, uzun menzilli uçakların pilotları 2- 3 defa pas geçmektedir. Bu gerçek pas geçme gerekliliği ortaya çıktığı zaman pilotların pas geçmedeki isteksizliklerini kısmen açıklamaktadır.
• Stabil olmayan yaklaşma sonrası iniş yapan pilotlarla, böyle bir durumda pas geçen pilotlar karşılaştırılmıştır. İniş yapan pilotların çoğunluğu SOP’lere uymazken, instabil bir yaklaşma sonrası indikleri takdirde kınanmayacaklarını düşünüp, SOP’lerdeki stabil yaklaşma prosedürlerinin gerçekçi olmadığını savunmuşlardır. Buna rağmen bu pilotların çoğunluğu bu şartlarda indiklerinden dolayı pişmanlık duymuşlardır.
• Pilotların simülatörde yaptıkları periyodik kontroller sırasında pas geçme manevrasında zorlandıkları ve pas geçme sırasında uçağın otomasyonu ile sorun yaşadıkları gözlenmiştir.

Pas geçme konusunda bazı öneriler:

• Günümüzde Pas geçme’nin normal bir uçuş manevrası olduğu ve pilotlara pas geçmeyi gerektiren durumlarda hiç tereddüt etmeden bu manevrayı uygulamaları önerilmektedir. Ancak pas geçme’nin diğer normal uçuş manevraları (tırmanmak, alçalmak, dönüş yapmak) gibi bazı riskleri de birlikte getirebileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
• Yaklaşma sırasında uçağın pas geçme kararının verildiği yüksekliğe bağlı olarak birbirinden farklı riskler oluşabilirken, bu riskler eğitim ve prosedürlerle kontrol altına alınabilir.
• Pilotların pas geçme eğitimleri hava yolu şirketlerinin Emniyet Yönetim Sistemi’ne (SMS) entegre edilmelidir.
• Kalkış sırasında pilotlar V1 sonrasında kalkışa nasıl odaklanmışsa, yaklaşma sırasında da pas geçmeye odaklı olmalıdırlar.
• Pas geçmenin pilotlarca daha kolay ve emniyetli uygulanabilmesi için; pas geçme prosedürlerinin uçulması kolay, fazla dönüş içermeyen ve coğrafi şartların elverdiğince pist doğrultusunda uçulan ve hava meydanına yakın fix noktalarda bekleme yapılmasını sağlayacak şekilde dizayn edilmesi gerekmektedir. (Bakınız Viyana yaklaşma prosedürleri)
• Pas geçme sırasında kokpit içersindeki iş yükü artacağından ATC konuşmaları minimuma indirilmelidir.

Pas geçme emniyeti forumunda özellikle aşağıdaki iki nokta çok ilgi çekmiş ve katılımcılar arasında uzun süre tartışılmıştır:

1. Stabil yaklaşma prosedürleri yeterli değildir. 1000 fit olan stabil yaklaşma limitini karşılamış olan bir uçak, 1000 fiti geçtikten sonra iniş anına kadar yeniden instabil olabilmekte ancak pilotların çoğu bu durumda yaklaşmaya devam etmektedir. Bu nedenle 1000 fit sonrası pilotlar arasında çapraz kontrolün artması ve 1000 fit ile iniş anı arasında yeni kontrol noktalarının (gate) tanıtılması gerekmektedir.

Özellikle minimum sırasında pilotlar tarafından yapılan ‘landing’ (iniyorum)  şeklindeki ifadelerin pilotları inişe şartlandırdığı tespit edilmiş, tip eğitimi ve periodik kontrollerde minimum sonrası pas geçme eğitimine önem verilmesi vurgulanmıştır.

1. Kokpitlerdeki güç mesafesinin büyük olduğu ve CRM tekniklerinin başarılı bir şekilde uygulanamadığı ülkelerde durum farkındalığını kaybetmemiş ikinci pilotların, gereken hallerde kaptanlarına pas geçme çağrısını yapmakta zorluk çektiği bilinen bir gerçektir ve bu nedenle meydana gelmiş birçok kaza vardır.

Pas geçme bağlamında bu CRM sorununa bir çare olması ve bu durumlarda kaptanların pas geçmeye zorlanması için iniş anına kadar ‘instabil’ benzeri bir ifadenin prosedürlere eklenmesi ve iniş anına kadar pas geçmeyi gerektiren bir durumun oluşması halinde uçan pilotu (PF) izleyen (PM) pilotun instabil çağrısının pas geçme ile eş anlamlı olarak algılanması ve minimum sonrası pas geçmelerin sağlanması önerilmektedir.

FSF ve Eurocontrol’un öncülüğünde gerçekleşmiş olan bu pas geçme emniyeti forumu hiç şüphesiz havacılık sektörüne pas geçme konusunda çok faydalı bilgiler ve prosedürler getirecektir.
Türkiye’de de pas geçme emniyeti olgusunun yaygınlaşması amacıyla SHGM, DHMİ, TALPA  ve tüm havayolu şirketlerinin katılımında  böyle bir forumun bir an önce planlanıp gerçekleşmesi umuduyla.

Emniyetli uçuşlar...

Kaynaklar:

1. Go Around Forum

http://www.sh-akademi.org/wp-content/uploads/2013/09/Go-Around-Forum.pdf

1. Skybrary  Go Around Safety

http://www.skybrary.aero/index.php/Portal:Go-Around_Safety

1. Go-around Safety Forum 18 June 2013 Brussels: Findings and Conclusions

http://www.skybrary.aero/bookshelf/books/2325.pdf

1. Viyana (LOWW) hava meydanı yaklaşma chartları

• http://www.sh-akademi.org/wp-content/uploads/2013/09/LOWW_Approach_ILS-34_10012013.pdf
• http://www.sh-akademi.org/wp-content/uploads/2013/09/LOWW_Approach_ILS-29_10012013.pdf
• http://www.sh-akademi.org/wp-content/uploads/2013/09/LOWW_Approach_ILS-16_10012013.pdf

Meraklısına konu ile ilgili diğer yazılar:

• PAS GECMEK VEYA GECMEMEK

http://airkule.com/yazar/baslik/638

• LION AIR KAZASI

http://airkule.com/yazar/LION-AIR-KAZASI/779